重大疾病保险出险理赔过程中经常会遇到哪些问题?

2018-03-08 10:53  评论 0 条

导读:据悉,很多因保险条款规定不明,而导致理赔失败的案例时有发生。比如董先生被确诊为急性坏死性胰腺炎,及时进行了手术。两年前,他投保了“某保险公司的重大疾病保险”,保额为10万元。手术后,他到保险公司提交了相关理赔手续,但是却接到了《拒赔通知书》,拒赔理由则是经调查核实,属于其它情况。

据悉,很多因保险条款规定不明,而导致理赔失败的案例时有发生。比如董先生被确诊为急性坏死性胰腺炎,及时进行了手术。两年前,他投保了“某保险公司的重大疾病保险”,保额为10万元。手术后,他到保险公司提交了相关理赔手续,但是却接到了《拒赔通知书》,拒赔理由则是经调查核实,属于其它情况。

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保险公司认为,董先生所做手术并不属于合同条款注释中所说的坏死组织清除、病灶切除、胰腺部分切除三项手术中的任何一项,所以不能得到赔偿。而董先生则认为,上述三种都是治疗办法,随着医学的不断发展,对坏死组织还会有新的治疗方法出现,问题的关键应在于是否得了这种病。在索赔无果的情况下,董先生向人民法院提起了诉讼,要求保险公司给付保险金10万元。

法院经过审理认为,董先生所患疾病属于保险合同中约定的“急性坏死性胰腺炎”,所施行手术虽然是引流术,但该手术同样达到合同注释的“进行坏死组织清除”的目的,属于科学的最佳方案。法院最终判决由保险公司支付董先生重大疾病保险金10万元,并承担相关利息和滞纳金。

重大疾病险常因保险双方对条款认识不统一而引发纠纷,从上述案例中可以看出,目前重大疾病险出险理赔过程中经常遇到的一些问题。

1.对重大疾病险的各种注释不够明确,容易引发纠纷和矛盾。在重大疾病险保险合同中,一般在每种大病后面都会有注释。但是这些注释是否科学,应该如何理解,还没有一个量化的标准。

2.消费者购买重大疾病险时,通常关注的都是有哪些病可以保,哪些病不能保,而对于详细注释、理赔条件等却很少在意。董先生就是在遭到拒赔后才仔细看了急性坏死性胰腺炎的注释。同时,有的保险代理人为客户推荐保险时,因受利益驱使,尽量吸引客户签定保单,对于大量的限制性的注释条款却常常避而不谈。而且,对于这些条款中晦涩难懂、专业性极强的术语,保险代理人本身也不甚明了,要向客户解释清楚实在是力不从心。

3.重大疾病险保险合同中的很多解释性内容,已经跟不上科学的进步。不少重大疾病险存在时间长,条款没有及时变更,一些规定已经不符合现代医学的发展和对疾病的相应治疗手段。由于合同条款本身缺乏必要的弹性,这些过时的限制性内容便可能会造成双方的理解不一致。如本案中原告与被告就在对治疗方式的解释上产生了分歧。

4.条款中对于疾病的定义和病情阐述不够明确,有些说明甚至连专业人士都无法解释清楚,以己昏昏,又怎能使人昭昭?如此状况,当然难怪大多数消费者无法理解重大疾病险的保险条款了。

其实,对于重大疾病险投保和理赔当中存在的问题。专家认为,规范和改进保险合同的用语是亟需要解决的一个问题。关于重大疾病险的合同条款表述,一定要更加明确且留有余地,需具有一定的弹性,尽量适应现实和今后一段时间内的情况。同时,保险公司也应增强服务意识,全面为客户解释保险内容,对限制性条款也应在尽可能的范围内提醒消费者。这样才能避免引发争议,不让保险名誉受损。

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